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Osteoporosis. El lado oscuro

//Osteoporosis. El lado oscuro

Osteoporosis. El lado oscuro

2019-04-16T13:13:11+00:0015/Abr/19|Opinión|10 comentarios

OSTEOPOROSIS. EL LADO OSCURO

Ya hace tiempo, desde el invierno de 2018, que le prometí a Malena Neira, una compañera del trabajo, un artículo sobre osteoporosis.

El caso es que no terminaba de hincarle el diente por no saber cómo plantearlo, pero dado que el otro día me llegó a través de Whatsapp la noticia (enlace) que ha saltado a los medios sobre ciertos fármacos para la osteoporosis y su asociación con necrosis (muerte) ósea, pues ahí que voy.

Lo publico pese a que sé que estáis más emocionados con las vacaciones de Semana Santa que con esto. Qué se le va a hacer.


Osteoporosis. La polémica está servida

La Osteoporosis es otro de esos temas polémicos para mí. Yo, cirujana de los huesos, como mucha gente conoce a los traumatólogos, estoy en el punto de mira si no trato la osteoporosis.

¡¡De hecho, ha habido denuncias a colegas por no administrar un fármaco para la osteoporosis después de una fractura!!

Y de repente yo, cirujana de los huesos, junto con mis compañeros, me veo en el meollo de añadir entre uno y dos fármacos más a la lista de la pequeña farmacia que se llevan los pacientes a casa cuando se les da de alta sin conocer bien toda esta historia.

Que conste que muchos fármacos son necesarios. El dolor postoperatorio hay que tratarlo y la heparina que se administra para evitar embolismos es de indicación legal (obligatoria).

Pero casi a lo loco y sin que te enteres bien te conviertes de nuevo en un dispensador de fármacos sin saber bien lo que estás manejando. Todo con prisas “porque está protocolizado”.

Ya sabemos que hay técnicas y cirugías que no tienen mucha evidencia de que funcionen. Ya te hablaré de algunas cirugías de mi especialidad incluso.

Hay que analizar todos los tratamientos que tenemos a nuestra disposición y revisarlos para ver si funcionan.

Y los fármacos se llevan la palma

Lo que me molesta de todo esto es que de repente mucha gente focaliza mal su crítica y llega a conclusiones como que los médicos somos lo peor y cosas así. Piensan que somos los que engendramos y damos cobijo a toda clase de técnicas y fármacos sin ningún tipo de filtro. Sólo por dinero, ego o yo qué sé.

Ciertamente pienso que esa gente lo enfoca mal y en vez de sumar, restan, y con la cantidad de información engañosa, dudosa, confusa que hay por ahí- también es dudosa, engañosa y confusa para los médicos- lo que menos necesitamos para mejorar nuestro sistema de salud, nuestro bienestar, es gente así.

Tengo la suerte de compartir en algunos foros y redes sociales esas ganas verdaderas de mejorar todo lo que tiene que ver con la SALUD, con personas con formación en salud y sin ella, que DE VERDAD VAN CON UN ESPIRITU CRÍTICO CONSTRUCTIVO. La Salud de verdad, no la que a veces pretenden colarnos como por ejemplo, alimentos que se venden como saludables que no son nada saludables y otras cosas más.

Pero también me cruzo con mucha gente dolida por malas experiencias personales y por ideas erróneas sobre la Medicina y los médicos que van en apariencia de constructivos y realmente sólo desean ver caer al estamento médico a toda costa. Poniendo de relieve siempre lo que ataca pero sin practicar nunca la autocrítica cuando les toca de cerca. Ni siquiera saben distinguir las cosas: personas, experiencias, la oscuridad que ha habido para TODOS con estos temas todos estos años pasados…O simplemente que las cosas no suelen ser casi nunca blancas o negras. En fin…

Por eso quiero decir tres cosas antes de seguir:

 

  1. La “Industria” no son los médicos ni la Medicina. Que se le meta en la cabeza a quien así lo crea. Otra cosa es seguir las pautas gubernamentales de un país o comunidad autónoma en materia de salud en sus instituciones o que algunos médicos y, tristemente, sociedades participen de ello. Pero no globalices.

  1. No todos los médicos tienen un perfil científico, por lo que la inmensa mayoría no sabe interpretar si los resultados de los estudios de los fármacos que les presentan para tratarte son fiables o no. Aunque ahora cada vez somos más los que ponemos cada fármaco o técnica bajo la lupa antes de tirar cohetes. Pero claro, esto no pasaba antes por el simple hecho de la confianza en las instituciones oficiales.

Para que un fármaco vea la luz y sea apto para administrarse a personas se supone que tiene que haber pasado numerosos controles y la legalidad del país. ¿Por qué un simple médico iba a poner en duda esa cadena si no tiene ni idea? Esto está cambiando. Por suerte.

  1. La Medicina es mucho más que pastillas, pero el sistema actual asentado ha cortado y eliminado hasta casi el olvido muchas de sus facetas, como la correcta entrevista con el paciente, la nutrición, las recomendaciones saludables de otro tipo, etc. Es muy probable que interese lo crónico y que todo se reduzca a dispensar pastillas. Pero no pierdas el norte: muchos fármacos salvan vidas.

Pero como dijo Umbral: “yo vengo a hablar de mi libro”, de la Osteoporosis en este caso, aunque tras lo dicho,  quiero resaltar lo siguiente:

Absténganse de seguir leyendo este blog los críticos baratos, los que quieren ver al médico en una pica, los que piensan que somos conscientes de todos los errores y defectos de nuestra Medicina y que lo hacemos queriendo. Vete y no sigas.

Tú restas, no sumas.

Contigo no cuento para intentar mejorar esto que, al menos a mí, me resulta difícil pero que pienso que con sentido y constancia , lo conseguiremos. Los que sumamos, claro.

 

Y dicho esto, la Osteoporosis

Otro día si quieres te cuento cómo se diagnostica para no alargarme, cosa que también tiene su crítica. Ahora me centraré en los fármacos.

O mejor aún, me centraré en esta pregunta:

¿EXISTE LA OSTEOPOROSIS?

 

Sí, has leído bien y te lo aclaro ¿existe la Osteoporosis tal y como ahora la vemos, una pandemia (enfermedad muy extendida a nivel mundial)?

 

¿Realmente hay tanta gente con osteoporosis?

La Osteoporosis se define como fragilidad ósea, por diversas causas favorecedoras, con sus consecuencias: fracturas de huesos e incapacidad.

Pero, ¿cuándo se puede decir que una persona tiene los huesos frágiles como para decir que tiene Osteoporosis?

Para medir lo fuerte o frágil que es un hueso usamos la Densidad Mineral Ósea (DMO).

Pues bien, en 1994 (estudio) un grupo de estudio asociado a la OMS (Organización Mundial de la Salud) definió la DMO ESTANDAR, la que sirve de referencia para todos, como aquella que presentaban las mujeres jóvenes. Cosa que da la risa, ya que cualquiera se dará cuenta que los huesos de una mujer joven serán más fuertes que los de cualquier persona mayor por el simple hecho de que todos envejecemos y nuestro cuerpo, en general, con los huesos incluidos, se deteriora y se desgasta.

Resumen del estudio del BMJ

 

Ese grupo de estudio definió que las personas que tenían una DMO por debajo del nivel acordado como referencia tenían por definición Osteoporosis

Eah! Y ahí te llevas una enfermedad en tu historial.

Te podrás hacer una idea de la hecatombe: con esta forma de medir, muchísimas personas entran dentro de padecer Osteoporosis u Osteopenia (huesos frágiles que no llega a ser todavía osteoporosis).

 

Seguimos.

Al parecer, cuando te hacemos un estudio para la Osteoporosis,  la DMO predice 1 de cada 6 facturas que puedas padecer (enlace), un porcentaje más bien bajo. Y el efecto de los fármacos para prevenir esas fracturas también es bastante bajo.

Bueno, podemos decir que aunque sea 1 de cada 100 alguien se beneficiará (estudio). Sí. El problema es que no es gratis.

Con estos fármacos aumenta el riesgo de padecer otro tipo de fracturas, las atípicas y a mí me lo ponen más difícil para tratarlas. A veces la cirugía es más dificultosa. Posiblemente porque el hueso que se ha formado a raíz del fármaco es diferente al natural.

 

La pescadilla que se muerde la cola

Si le dices a una persona que tiene los huesos muy débiles y que a la más mínima se le pueden romper, es posible que se asuste bastante y que se quede quietecita en su casa. Dejará o reducirá su actividad física y ¿sabes que retrasa la osteoporosis? La actividad física y los buenos hábitos alimenticios.

 

¿Quiere decir que no debemos tratar a nadie y tirar el fármaco a la basura? Pues no te puedo decir eso, porque puede que ciertas personas en circunstancias muy concretas se puedan beneficiar temporalmente de estos fármacos. Pero lo que está claro es que no creo que se le deba administrar a tanta gente.

 

¿Y qué pasa con el video en las redes donde se ha visto que produce muerte del hueso?

Pues que es algo que se sabe y se advierte en la ficha técnica del fármaco desde siempre. Pero es cierto que puede producir eso.

Me molesta el sensacionalismo de la prensa que lanza piedras y luego se desentiende de las consecuencias. Y está muy bien que la gente sepa cosas pero ese tufillo dramático y poco serio que a veces dan a ciertas noticias es como mínimo molesto y en muchas ocasiones dan lugar a consecuencias graves.

Como por ejemplo aquel caso de médicos que sedaban y “mataban” a enfermos terminales en Madrid. Los pusieron de asesinos, se lió parda y fueron a juicio. A los medios de comunicación no les interesaba la verdad sino el espectáculo. La prueba de esto es que aquellos médicos fueron absueltos porque lo que hicieron estaba más que dentro de la legalidad, sedación en enfermos terminales, pero ¿a que esa noticia de la absolución no salió casi ni en los medios? Eso no interesaba.

A eso me refiero.

 

La dificultad está en saber si un fármaco funciona o esconde efectos que no interesan que salgan a la luz

La realidad es que es muy difícil saber a pie de calle si los estudios sobre un fármaco son claros. Puede que sí o puede que se maquille el resultado para que el médico, que no tiene ni idea de esos detalles, se quede sólo con lo que te quieren vender. A eso se le suma que algunos médicos colaboran con el fármaco en cuestión a servicio de la industria, por lo que se da una imagen de fiabilidad mayor.

Pero por favor,

No extiendas esto a todos los fármacos. No empecemos con la teoría de la conspiración. Hay que analizar cada caso

 

Lo que nos interesa es conocer si un fármaco para la osteoporosis funciona de verdad y qué riesgos tiene, y eso nos lo tienen que decir estudios independientes de la industria farmacéutica.

 

Fármacos disponibles para la osteoporosis. El lado poco transparente

En 2017 un grupo de investigación independiente de la industria (Unidad de Evaluación, Asesoramiento e Investigación de Drogas, Servicio Regional de Salud de Navarra, Pamplona, ​​España) revisó la evaluación y aprobación de los medicamentos disponibles para la prevención de fracturas.

Para tu información, los fármacos más conocidos para la Osteoporosis son los Bifosfonatos (por ej. Fosamax ), las calcitoninas, el ranelato de estroncio (por ej. Osseor), el Denosumab (por ej. Prolia) y la Teriparatida (por ej. Forsteo).

Algunos se utilizan como primera línea, es decir, desde el primer momento que se conoce tu osteoporosis y otros son de segunda línea, tras tener alguna fractura, como las de cadera o espalda que ocurren pese haber tomado fármacos de primera línea.

Las 10 lecciones que saca este estudio son las siguientes (enlace):

 

  1. La elección de la Densidad Mineral Ósea (DMO) como referencia absoluta no es un punto final, ya que se ha demostrado que los huesos “más densos” pueden no ser huesos más fuertes. Y esto se ve en las fracturas atípicas de cadera tras la toma de estos fármacos.

  1. Las reducción de la altura de las vértebras hasta un 25% que se han considerado en los estudios como fracturas vertebrales (espalda) no son en la práctica clínica relevantes para la salud.

Se nos olvida que envejecemos y que hay cambios en nuestro cuerpo que son normales. Que forman parte del proceso normal de envejecimiento. Por tanto si consideramos como fracturas cambios que no lo son puede que estemos tratando cosas que no debemos tratar.

  1. Definir los puntos finales clínicamente importantes son esenciales para evaluar los daños y los beneficios.

De nada me sirve, por ejemplo, si un medicamento reduce el riego de fractura vertebral medida en estudios, que no es importante realmente para las personas en la vida real, si es por lo que voy a medir lo que vale o no vale un medicamento para la osteoporosis. Sin duda el fármaco es muy bueno para eso, pero no está solucionando un problema real a las personas.

  1. Hay que evaluar el beneficio de los daños asociados a estos fármacos con estudios bien diseñados y a largo plazo.

A largo plazo es como se ven los efectos negativos o los riesgos no deseados que puede tener un fármaco.

 

  1. Los fármacos para la Osteoporosis pueden no ser más efectivos en pacientes de alto riesgo.

El envejecimiento es el principal factor de riesgo para las fracturas. Sin embargo, no hay evidencia de que los medicamentos para la osteoporosis funcionen mejor en las personas mayores.

Y ahora detalles de los principales fármacos.

  1. Los bifosfonatos. Son los fármacos que se usan como primera línea. Cuando se demostró que aumentaban la DMO fueron aprobados en 1990 y aunque no se disponía de información sobre sus efectos en relación al riesgo de fractura una vez comercializado, millones de mujeres comenzaron el tratamiento. Se dio visto bueno para que sus médicos lo prescribieran basándose sólo en el aumento de la DMO sin considerar otros aspectos. Los más importantes quizás.

Parece ser que los bifosfonatos reducen el riesgo de fracturas vertebrales medidas en estudios, es decir, las que realmente no son preocupantes para las personas.

Además, no sólo no reducen el riesgo de padecer fractura de cadera sino que aumentan la posibilidad de tenerla.

Años después de la aprobación de los bifosfonatos, se detectó un aumento en la incidencia de osteonecrosis de la mandíbula (infarto en el hueso de la mandíbula), así como fracturas femorales atípicas y dolor óseo. Y además tienen otros efectos adversos importantes, como el daño esofágico.

A pesar de sus cuestionable relación riesgo-beneficio siguen siendo promocionados y prescritos ampliamente, basándose sólo en sus “hipotéticos” beneficios de manera aislada. Y todo pese a los informes de advertencia de la FDA sobre el riesgo de fracturas atípicas. ¿Cómo es posible? No lo sé.

Nota: La FDA (Food and Drug Administration, Administración de Medicamentos y Alimentos​​)​ es la agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de alimentos (tanto para personas como para animales), medicamentos (humanos y veterinarios), cosméticos, etc. Esta agencia es la referencia mundial para la aprobación de estos productos.

 

 

  1. Las calcitoninas. Actualmente no se usan o no deben usarse ya que se ha demostrado que sus beneficios no son mayores que sus riesgos (mayor riesgo de cáncer) en el tratamiento de la osteoporosis. Fin.

  1. La Teriparatida (PTH). Fue autorizada en la Unión Europea en 2003. Este medicamento redujo las “fracturas” vertebrales medidas es estudios, pero no la fractura de cadera. Los estudios con ratas indicaron un riesgo a largo plazo de osteosarcoma (un tipo de cáncer de hueso), por lo que el tratamiento recomendado se limita a </=2 años. NO MÁS TIEMPO.

Trece años después de la aprobación de teriparatida, su perfil de seguridad a largo plazo sigue sin estar claro y ningún ensayo clínico ha abordado este problema.

  1. Denosumab. Es un anticuerpo que reduce también las fracturas vertebrales medidas en estudios, pero los datos sobre prevención de fractura de cadera no parecen ser concluyentes. Según se informa, Denosumab presenta graves irregularidades, lo que pone en entredicho la veracidad de los datos publicados.

En cuanto a que provoca adicción, como dice la noticia que circula en los medios, me parece una forma errónea y sensacionalista de llamar las cosas. Al parecer Denosumab es de los pocos que demuestran que si dejas de tomarlo baja tu DMO, lo que es tomado como que realmente funciona (relativo, teniendo en cuenta que no sólo podemos guiarnos por la DMO), pero eso no es lo mismo que adicción. En todo caso efecto rebote.

 

  1. Ranelato de estroncio. Lo de este fármaco es sorprendente. Lo que yo no sabía era lo siguiente: nunca fue aprobado por la FDA. El ranelato de estroncio se lanzó en Europa pero fue cayendo en desgracia dado sus riesgos asociados y sus pocos o nulos beneficios. La Agencia Española del Medicamento lanzó sus conclusiones en 2014 (enlace). No sé de nadie que lo recete hoy día.

 

Las conclusiones son claras

Después de décadas de uso, la efectividad de los medicamentos para la osteoporosis sigue siendo incierta, pero los efectos adversos son más evidentes.

Necesitamos evidencia de efectividad para los puntos finales clínicamente importantes, como la fractura de cadera y otras fracturas incapacitantes a las que puede ir asociada la muerte. Estas son las cosas importantes a tener en cuenta en un fármaco contra la Osteoporosis.

La Densidad Mineral Ósea o las “fracturas” vertebrales medidas en estudios nunca han sido un sustituto de los puntos realmente importantes como riesgos para los pacientes, mortalidad etc., sino más bien indicadores de medicina basada en la comercialización.

Las agencias reguladoras deben ser transparentes.

Y, por supuesto, es necesario revisar el estado actual de la Osteoporosis y sus tratamientos farmacológicos. SIN DUDA ALGUNA!!

 


 

Y aquí estoy yo, la cirujana de los huesos, en la tesitura de indicar o no algunos de estos fármacos al alta de personas con ciertas fracturas (cadera y espalda) en las instituciones públicas que tienen en su mayoría protocolizado su tratamiento.

 

¿Que qué es lo que hago desde que sé esto?

Pues tratar la Osteoporosis en aquellas personas que realmente tienen Osteoporosis, insistiendo en la prevención de caídas, en suplementar los déficits de vitamina D y en asesorar en cambios en la alimentación, que no tienen nada que ver con productos enriquecidos en calcio ni nada de eso. Por su puesto la actividad física es fundamental Y LA PUEDE REALIZAR TODO EL MUNDO adaptada a su situación particular.

 

Hace ya tiempo que no prescribo fármacos de toma eternizada si veo que la relación riesgo beneficio no es buena. Dejémoslo en que hace ya tiempo que no receto fármacos de toma continuada (para toda la vida).

 

Pero créeme que sigo sin saber exactamente qué debo hacer con estos fármacos cuando la evidencia y las instituciones no van de la mano. Porque me siento engañada y manejada. Por supuesto que sé lo que tengo que hacer pero es increíble que haya tanta confusión y verdades a medias que se vendan como absolutas y que confundan tanto a pacientes como a médicos.

 

Puede que algunos casos de fractura de cadera muy seleccionados puedan beneficiarse de estos fármacos pero no lo sé a ciencia cierta. Mientras eso no pase me regiré por el RIESGO-BENEFICIO. Tampoco las cosas son siempre blancas o negras. Lo que lo complica todo más.

 

Así que aquí sigo buscando verdades de las buenas, y seguro que Malena Neira sabe bien de lo que hablo. De decidir qué es lo mejor cuando todo te dice que hagas lo contrario.

 

Y si eres de los que suman en estos temas farragosos y difíciles para TODOS, bienvenido, tus aportaciones serán de gran ayuda en esta sociedad de luces y sombras. Si por el contrario eres de los que restan, no dudes en buscar noticias sensacionalistas y hacer comentarios despectivos, poco objetivos e irascibles en las redes sociales, desde el sillón de tu casa con tu culo bien sentado. Qué fácil.

Tú sobras. No ayudas.

Gracias a Peter Gøtzsche por darnos luz entre tanta oscuridad. Gracias por sumar.

 

Por Dra Irene Sánchez de MasQuePastillas

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10 comentarios

  1. Juncal 16/04/2019 19:05 - Responder

    Maravilloso doctora. De verdad, gracias por tu sinceridad y por ser tan buena profesional. Muchas más personas como tu hacen falta.

    Entiendo lo que comentas. Es muy difícil cuando hay un protocolo, cuando está en riesgo tu trabajo. Es tan complicado que por eso te admiro, por contar las cosas tal y como son.

    Puedes estar tranquila, tu lo estás haciendo lo mejor que puedes y este blog es una joya de información, va a ayudar a mucha gente.

    Gracias y ánimo!

    • Dra. Irene Sánchez 18/04/2019 17:45 - Responder

      Muchas gracias de corazón.

  2. AngelMaria 16/04/2019 20:59 - Responder

    Yo tambien soy cirujano de hueso como tu. Estoy totalmente de acuerdo con tu artículo, y puedo decirte que prescribía estos medicamento solo en casos muy especiales y de alta necesidad. FELICIDADES.

    • Dra. Irene Sánchez 18/04/2019 17:48 - Responder

      Entonces eso demuestra que eres sensato y que los compañeros que compartieron tu sabiduría son afortunados. Creo que yo soy una de ellas. Muchas gracias.

  3. Samuel 17/04/2019 21:28 - Responder

    Doctora!! Enhorabuena.
    No te dejes llevar por los “haters”. Sabemos muy bien que han existido, existen y existirán. Y como buenos “borregos” seguirán por su senda.

    • Dra. Irene Sánchez 18/04/2019 17:48 - Responder

      Gracias Samuel! Grande tu apoyo.

  4. Samuel 17/04/2019 21:34 - Responder

    Pues con todo lo que planteas deduzco que la actividad física es el mejor método para prevenir fracturas.
    Una vez un maestro de Tai – Chi me explicaba que una de sus principales bases es el trabajo del equilibrio. De esta manera pueden prevenirse caídas y reaccionar mejor ante las potenciales.
    En cuanto a los fármacos, ¿cuánto por saber nos quedará??
    Cómo en casi todo, la adaptación es la clave!!!!
    Enhorabuena!!!!

    • Dra. Irene Sánchez 18/04/2019 17:52 - Responder

      Cuanta razón.
      Y me alegro que me escucharas el otro día. Tal y como te expliqué esa es mi conclusión final tras leer mucho sobre salud, nutrición, traumatología; estudiar mi master en actividad física y salud y sobre todo, tras conocer a personas referentes para mí que me han mostrado (y siguen mostrándome) los secretos de los movimientos más importantes para el cuerpo humano, el pensamiento filosófico más provechoso y la alimentación más adecuada, etc.: LA ADAPTACIÓN ES LA CLAVE.
      Ese mi lema.
      Me alegra que lo compartas.
      De hecho lo explicaré en un artículo más adelante.
      Saludos compañero.

  5. Sergio 07/06/2019 23:38 - Responder

    Muy bueno tu articulo.
    En linea con este de NO GRACIAS.
    Mala medicina en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis:
    http://www.nogracias.eu/2015/07/06/mala-medicina-en-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-osteoporosis/

    • Dra. Irene Sánchez 08/06/2019 10:11 - Responder

      Hola Sergio. Gracias.
      Sin duda el trabajo de Abel Novoa y su grupo es excepcional. Ya quisiera yo estar en ese nivel. De hecho para mi, su web debería ser de lectura obligada por todos los profesionales de la salud, especialmente los médicos.
      Estamos desbordados por información que no sabemos interpretar y por intereses de la industria, instituciones y personales que lo oscurecen todo. Necesitamos más sitios como el suyo sin duda.
      A mi personalmente, que me considero bastante perdida en todo este asunto, sitios como NO GRACIAS me sirvieron de gran ayuda en el momento en el que comprendí que la Medicina actual flaquea, y créeme que es decepcionante ser consciente de que algo a lo que llevas dedicado toda tu vida, no tiene tantas verdades como tú creías. Ni son tan dogmáticas.

      Lo dicho, gracias por tu comentario. Este blog está muy verde todavía pero seguiré. Con las influencias de sitios como No Gracias, de Peter Gøtzsche y algunos más todo será más fácil.
      Saludos.

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