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Más no es siempre mejor

Más no es siempre mejor

Más no es siempre mejor

 

Si echo un vistazo a todos los años que llevo dedicándome al DOLOR DE ESPALDA veo que mi práctica ha cambiado con respecto a la de hace años.

Te preguntarás que cómo se puede cambiar en algo tan establecido. Pues por eso mismo, porque muy pocas cosas son tan absolutas como que nos vamos a morir. Todo lo demás puede cambiar.

Las personas evolucionan. Más nos vale. Y la ciencia también. Eso es muy bueno.

Pero hubo una época en la que el tratamiento del dolor no se cuestionaba. Era sota, caballo y rey.

Ofrecíamos los fármacos convencidos de que estábamos ayudando siempre.

Después llegó la medicina basada en pruebas y lo que parecía algo tan sencillo y benigno como sota, caballo y rey comenzó a cuestionarse.

 

¿Operar para seguir tomando las mismas pastillas?

Te confieso que la cirugía de espalda es algo complejo.

La espalda es muy compleja y nuestro cerebro todavía más.

El origen del dolor de espalda es multifactorial. Es como si un montón de personas se pusieran la misma máscara. Parecen la misma persona pero son personas diferentes. Pero si el que los ve no conoce ese dato, piensa que es la misma persona repetida.

 

Instantánea de la película Con V de Vendetta. Todos llevan la misma máscara. Todos parecen iguales pero no lo son. Como el dolor de espalda.

 

“El dolor de espalda es dolor de espalda” Sí, pero no es siempre es el mismo.

 

Siempre que se sepa bien la causa que provoca el dolor y siempre que pueda ser retirada con cirugía, la cirugía de espalda tiene sentido.

Esto reduce las posibilidades reales de que tengas que operarte por un dolor de espalda a muy pocas. Muy pocas.

Por eso, la gran mayoría de personas con dolor de espalda (y con hernia de disco incluida) podrán manejar su dolor sin cirugía.

 

El problema es que el dolor de espalda (y el dolor en general) se explica mal, se conoce mal y se tarda demasiado en tratar.

 

Y puede llegar a ser desesperante para quien lo padece. Esto hace que tomen medicación durante mucho tiempo. A su vez, cuando llegan a la consulta del especialista de la espalda ha pasado mucho tiempo. Demasiado, en muchas ocasiones.

Siguiendo las recomendaciones del momento, se volvió común que a los habituales de siempre (antiinflamatorios, nolotil, paracetamol…) añadíeramos PREGABALINA o GABAPENTINA y MORFINA. (Sobre la morfina hablaremos otro día).

La intención era buena pero el resultado no tanto. Y te diré por qué.

Este cóctel tomado durante muchos meses o años de forma continuada no permite ver bien cómo es el dolor y entorpece mucho el objetivo de una cirugía.

Después de todo si operas a alguien el objetivo es que deje de tomar, si no todas, la mayoría de pastillas. Lógico, ¿no?

Pues lo que ocurría es que los pacientes llegaban con tanta medicación durante tanto tiempo que aunque se operaran muchos sentían la necesidad de seguir tomando ciertos fármacos.

La razón es que por un lado, existía (y existe) una gran desconexión entre médico de familia y especialista, lo que hace que una persona con estas pastillas las tome hasta el fin de los tiempos.

ESO NO DEBE OCURRIR

Tu médico de familia no da abasto. Créeme. Y muchas veces no le queda claro las intenciones del especialista. Por lo que mantiene las pastillas al paciente hasta la próxima revisión con su especialista.

Y la cita de revisión habitualmente…

¡NUNCA LLEGA!

Vamos, que tarda demasiado como para que se considere un buen seguimiento. Eso prolonga la toma de muchas pastillas más tiempo de lo que en un principio se pretendía.

Por eso hay tantas personas por ahí vagando, esperando cita con un médico y tomando pastillas durante meses o años cuando debían tomarlas días o semanas. Pero nunca muchos meses.

Al final de esta historia “Objetivo conseguido”(nada más lejos, claro):

Hemos creado en los últimos años una epidemia de personas con dolor crónico adictos a pastillas potentes que no están libres de generar problemas en nuestro cuerpo.

Pero por suerte las cosas están cambiando.

Empieza a haber más conexión y más educación en dolor. Que así siga.

 

Por otro lado, recetar fármacos como pregabalina (Lyrica) o gabapentina (Neurontin) para el dolor de espalda se volvió habitual, como te he dicho antes ¿Por qué?

Estos son fármacos se indican para las convulsiones y el dolor neuropático y es posible que alguien pensara que si trabajaban en el sistema nervioso ¿por qué no iba a hacerlo en la espalda?

La realidad es que estos fármacos NO funcionan para el dolor lumbar o radicular (estudio, estudio)

 

No sugieren ningún beneficio del tratamiento para el dolor y la discapacidad  pero hay evidencia de alto nivel que respalda el riesgo de daños.

 

¿Por qué se ha llegado a esto?

 

  • Como estos fármacos se usan para el dolor general y el dolor neuropático es probable que la desesperación llevara a recetarlos en un intento de ofrecer algo más a quienes no encontraban solución a su dolor. Después de todo puede pensarse que el nervio en el dolor de espalda puede estar dañado.

  • Pero el trasfondo tiene mucho que ver con la industria farmacéutica.

La compañía que fabrica Neurontín y Lyrica fue multada por promover ilegalmente el uso de estas pastillas para tratar problemas para los que no estaban destinadas en un principio (referencia).

Digamos que nos contaron que funcionaban para cosas que no funcionan. Y luego se las recetamos a los pacientes.

 

Revisando tus pastillas

Las pastillas no son un milagro pero indicadas en la persona concreta, en el tiempo y el problema concretos pueden ayudar.

El problema es tratar a todo el mundo igual y no hacer un buen seguimiento

 

Algo no se está haciendo bien con el dolor crónico y hay que cambiarlo

 

La realidad es que los estudios más actuales y las revisiones de estudios muestran que las pastillas rara vez mejoran significativamente los efectos del placebo en el dolor crónico

 

Del placebo, es decir, cualquier sustancia que no tiene ningún efecto para el dolor.

 

Incluso los tratamientos clásicos de referencia como el paracetamol y aminotriptilina no presentan buenos resultados en los ensayos clínicos con respecto al placebo (estudio, estudio) 

 

¿Sorprendido? No es para menos cuando nos han vendido lo contrario.

 

Dolor crónico y el riesgo de subir la dosis

Como este tipo de dolor suele convertirse en crónico los sufridores terminan dando vueltas y vueltas por las consultas. A ver quién da con la pastilla o dosis mágica.

Y como ya tienes todo el repertorio de pastillas que existen la tendencia habitual es SUBIR LA DOSIS.

Pero más no es siempre mejor.

Mi experiencia queda reflejada en este artículo donde muestra las siguientes conclusiones para la pregabalina y la gabapentina.

 

  1. “Forzar la dosis” puede ser caro y peligroso. Podría estar justificado si producen mejores resultados, pero debería desaconsejarse si incrementan los daños. Tanto gabapentina como pregabalina son fármacos con riesgo de abuso No es ninguna tontería. Los fármacos también son drogas.

  1. Las dosis más altas de pregabalina y gabapentina producen más daño. Este daño es dosis dependiente. Cuanto más dosis, más daño.

Si además el paciente está más debilitado por otros fármacos, alcohol, insuficiencia renal o sedantes, tenemos que esperar que estas personas experimenten más daño con estos fármacos.

Las dosis más altas no mejoran significativamente el dolor. Los efectos adversos más comunes de la gabapentina son el mareo, la somnolencia, la confusión mental, la ataxia (un tipo de desequilibrio), la letargia y el edema. La pregabalina por su lado aumenta la somnolencia, el mareo, la ataxia, la ganancia de peso, el edema periférico, la visión borrosa, la visión doble y el dolor de cabeza.

  1. La mayor parte de las personas con dolor crónico no se van a beneficiar de estos tratamientos.

Se ha visto en los estudios que al menos una de cada diez personas tratadas con pregabalina, venlafaxina o duloxetina experimentan un descenso significativo del dolor. Las dosis más altas aumentan los daños sin conseguir una mejoría del dolor (estudio)

 

La intención es buena pero no basta. Hay que conocer bien tu dolor, seleccionar si podrías mejorar con ellos y vigilar el tiempo que los tomas.

Si tu dolor no mejora nada de nada con una pastilla la solución no creo que sea aumentar dosis y mantenerla años.

Por eso lo que hago es:

  1. Retirar, con ayuda del médico de familia, la mayor parte de “pastillas crónicas” para el dolor antes de plantear una cirugía. Así “el paciente está más despierto” y es más consciente de su dolor y se distingue mejor el origen de ese dolor. Mi decisión es más acertada a la hora de indicar una cirugía.

  1. Dedicar TIEMPO a las personas con dolor cónico. Aquí los cambios tienen que ser más progresivos. Y son las personas más afectadas. Tengo especial interés en este campo. Se está volviendo demasiado común y no es admisible.

  1. Si tengo un posible candidato para la toma de pregabalina o gabapentina doy un margen de dos semanas. Si no hizo NINGÚN efecto dudo que aumentar la dosis sea la solución.

 

Puedes pensar que lo más fácil es decir un NO total y rotundo a estos fármacos. Posiblemente sea lo que pase con el tiempo. Pero no es tan fácil como parece.

Para quienes padecen dolor crónico contar con un arma en su arsenal por pobre que sea les da ciertas esperanzas.

 

Pero confieso que el futuro todavía es incierto.

 

Según la última revisión Cochrane (2019)  para el dolor crónico neuropático :

Las pruebas muestran la eficacia de la pregabalina en la neuralgia posherpética, la neuralgia diabética dolorosa y el dolor neuropático postraumático mixto o no clasificado, y la ausencia de eficacia en la neuropatía por VIH.

La evidencia de eficacia en el dolor neuropático central es inadecuada. Algunos pacientes obtendrán un beneficio sustancial con la pregabalina; otros tendrán un beneficio moderado, pero muchos no tendrán ningún beneficio o suspenderán el tratamiento.

 

Y para el caso de la fibromialgia, en 2016 se vio que:

La pregabalina produce una reducción importante en la intensidad del dolor a las 12 a 26 semanas, con eventos adversos tolerables en una proporción pequeña de pacientes (alrededor del 10% más que con placebo) con dolor moderado o intenso debido a la fibromialgia.

Resumen:

La ciencia avanza y nosotros debemos avanzar con ella.

  1. Si las pruebas dicen que Pregabalina y Gabepentina no funcionan para el dolor de espada y ciática no debemos usarlas, así que huye de esta indicación.

  2. Si tu dolor es debido a una neuralgia postherpética o una neuralgia diabética dolorosa, la pregbalina parece que tiene su sitio.

  3. Pero si tu dolor es crónico pienso que hay que comprometerse con cada persona viendo lo que la ciencia nos dice sobre estos medicamentos.

Basta de recetas de cocina iguales para todos.

Estos fármacos van a beneficiar a un número reducido de sufridores (1 de cada 10) por eso es importante saber a quién se indica.

Pero la dosis más alta no está exenta de riesgos. Hay que valorar cada caso individualizada y progresivamente y saber parar a tiempo cuando no hay resultados en pocas semanas.

Porque más no es siempre mejor

 

 

Por Dra Irene Sánchez de MásQuePastillas

 

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2 comentarios

  1. Una sufridora más 30/10/2019 20:42 - Responder

    El dolor por desgracia no está bien atendido, necesita celeridad, no porque siempre sea urgente y la vida de la persona corra peligro, de una ciática no se muere nadie, pero un dolor intenso e incapacitante mantenido en el tiempo, se cronifica y se termina con una persona “sana” pero con una calidad de vida pésima. Hay que mejorar la asistencia, tal y como está cada vez habrá más personas con la enfermedad dolor crónico.

    Yo he sido siempre muy crítica con el efecto que un medicamento tenía sobre mi dolor, me he fijado más en mi funcionalidad, y sí al final no me permitía ganar más, lo dejaba. He probado todos los que comentas y algunos me sentaban muy mal, tener la tensión baja e hipotensión ortoestática no es muy buena combinación. Comparto lo que dices, cada paciente y su dolor son únicos, hay que ir probando pero siempre con un seguimiento adecuado, dos meses para una revisión deben ser dos, no un año en el mejor de los casos.

    Un abrazo,
    Una sufridora más

    • Dra. Irene Sánchez 31/10/2019 15:24 - Responder

      He oído lo que comentas en numerosas ocasiones. Por eso el feedback médico-paciente es muy importante. Cualquier dato, por banal que parezca, puede aportar valor y abrir una ventana de oportunidad. Por eso debemos luchar por conseguir un mejor seguimiento. Es muy probable que la mayoría de Unidades del dolor también deban transformarse y añadir psicólogos e incluso fisioterapeutas.
      Y pienso que hay esperanza: si el dolor nació de nosotros, ¿por qué no podemos domarlo? Nos falta algo de conocimiento todavía, pero paso a paso y estar convencidos de que de verdad PASAN COSAS EN NUESTRO CUERPO demostrables con la ciencia, nos dará cada vez más herramientas.
      Vamos a seguir luchando.
      Y entre todos lo conseguiremos.
      Un abrazo y gracias por tu esfuerzo en transmitirnos a todos (sufridores y médicos) una perspectiva realista del dolor crónico que puede sernos de gran utilidad.

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